Профилактика ожоговой травмы и пути смягчения её последствий

     Среди травм бытового и производственного характера ожоги занимают видное место. Их последствия настолько тяжелы, что ожоговая патология приобретает большую социальную значимость.

     Ожоги могут возникать по разным причинам: от воздействия открытым огнём или раскалёнными предметами, от ошпаривания кипящей водой или перегретым паром, от воздействия инфракрасных лучей (например, в случаях передозировки лечебных процедур, отпускаемых аппаратами «соллюкс» и «инфраруж»), а также при авариях, сопряжённых с выбросом раскалённых газов.

     Избыточное воздействие ультрафиолетовыми лучами, рентгеновскими лучами и излучениями от ядерных установок и радиоактивных веществ также могут иметь своим следствием развитие ожогов. Но отличительной их особенностью является наличие той или иной продолжительности скрытого периода (периода мнимого благополучия) от начала воздействия лучистой энергии до появления первых признаков ожога.

     В случае с ультрафиолетовыми лучами, входящими в состав солнечной радиации, этот период имеет продолжительность 6-8 часов.

     Действие ультрафиолетовых лучей от медицинских приборов и промышленных установок не отличается существенным образом от влияния аналогичных лучей солнечного спектра: малые дозы их дают оздоравливающий и общеукрепляющий эффект,  большие же неминуемо вызывают ожог.

     Лучи от рентгеновских установок неоднородны (длина их волн может сильно варьироваться). Так называемые мягкие рентгеновы лучи (у них относительно большая длина волны) к развитию ожогов не ведут. Эти лучи (под названием «пограничные» или «Букки-лучи») находят лечебное применение при ряде кожных заболеваний, а также при некоторых изменениях кожи, возникающих в отдалённом периоде ожоговой травмы.

     Жесткие (с короткой длиной волны) рентгеновы лучи в определённой дозе, а именно – 800-1000 бэр, могут вызвать ожоги кожи, но не сразу. Скрытый период их воздействия более продолжителен, чем у ультрафиолетовых лучей, и исчисляется несколькими днями (иногда — неделями).

      При диагностическом просвечивании грудной или брюшной полости рентгеновыми лучами доза, получаемая человеком, в сотни раз меньше дозы, способной вызвать ожог. А при проведении рентгеновских снимков расходуемая доза в сотни раз меньше той, которая применяется при просвечивании груди или живота. Вот почему не следует с опаской относиться к рентгенологическим исследованиям.

     Ядерные излучения и излучения, испускаемые радиоактивными веществами, отличаются  ещё большей, в сравнении с рентгеновыми лучами, жесткостью, обусловленной более короткой длиной их волн. При определённой дозе (или многократном воздействии малых доз) они могут вызвать выраженные ожоги кожи с очень долго незаживающими язвами. Известно, что у первооткрывателей радиоактивности Пьера и Марии Кюри имело место  развитие ожогов кистей рук с изъязвлениями кожи.

      Освещение проблемы тяжёлых изменений во всём организме под влиянием излучений с короткой длиной волны (лучевой болезни) не входит в задачи настоящего сообщения.

      Нередко причиной ожогов становится утечка газа из бытовых газовых приборов. Смешиваясь с воздухом, бытовой газ образует взрывоопасную смесь. Взрыв происходит от искры (даже если она ничтожно мала) и сопровождается возникновением бушующего пламени, которое  и становится причиной ожогов.

      Вот почему, войдя в закрытое помещение и почувствовав в нём запах газа, надо немедленно перекрыть газ и хорошо проветрить помещение. Ни в коем случае нельзя чиркать спичкой, а также включать (или выключать) электрическое освещение, поскольку любые действия с электрическим выключателем сопровождаются возникновением в нём искорки, достаточной для того, чтобы всё помещение мгновенно оказалось охваченным пламенем.

       Поведение паров бензина примерно такое же, как и газа. Достаточно малейшей искры, чтоб бензиновые пары превратились в пламя, от которого трудно спастись.

     Нам пришлось столкнуться с несчастным случаем, который произрщел с молодым человеком, собиравшимся разжечь костёр для жарки шашлыка. Чтобы ускорить дело, он облил хворост бензином и стал подносить к нему зажженную спичку. Когда до хвороста оставалось около тридцати сантиметров, внезапно вспыхнувшее от паров бензина мощное пламя вызвало у него тяжёлые ожоги открытых частей тела – лица, шеи и рук.

     Точно так же, как пары бензина, могут повести себя  пары ацетона, эфира, уайт-спирита, растворителей масляных красок и пары любых лаков – от предназначенных для снятия и нанесения маникюра до лаков для покрытия мебели и полов.

      Во всех этих случаях может поражаться не только кожа, но и дыхательная система – вплоть до ткани самих лёгких. Пострадавшие от ожогов нередко впадают в состояние тяжёлого шока. Если медикам удаётся вывести их из шокового состояния, опасность для жизни продолжает сохраняться. Она связана не только с осложнениями со стороны лёгких, но в первую очередь – с развитием (обычно, спустя несколько дней) так называемого вторичного шока. Причиной его является распад клеток обожжённых тканей. Продукты их распада обладают токсическими свойствами (особенно в отношении центральной нервной системы, вследствие чего этот шок называют ещё и нейротоксическим шоком).

     Упомянутые токсические вещества представляют большую опасность также и для почек. Если концентрация их окажется достаточно высокой, они могут парализовать работу почек, что чрезвычайно опасно для жизни.

     По степени выраженности ожоговой травмы ожоги делят на четыре градации. Первая степень ожога характеризуется развитием  выраженной красноты и болезненной отёчности пострадавших участков кожи. При небольшой площади ожога I степени общее состояние пострадавшего может оставаться вполне удовлетворительным. Чаще, однако, наблюдается признаки неблагополучия организма: плохое самочувствие, беспокойство (или напротив – угнетённое, иногда – депрессивное состояние), общая разбитость, головная боль, повышение температуры тела и тахикардия. Всё это – результат наводнения организма так называемыми свободными радикалами, образующимися под влиянием фактора, вызвавшего ожог.

     Ожоги II степени отличаются тем, что на фоне признаков, свойственных ожогам I степени, на пострадавших участках кожи образуются волдыри различной величины. Кожа в области волдыря резко напряжена и болезненна. Явления общего неблагополучия выражены при этом в большей мере, чем при ожогах I степени.

     Эволюция ожогового волдыря может идти по-разному. В одних, более благоприятных случаях, волдырь прекращает увеличиваться, его содержимое постепенно уменьшается и наконец – рассасывается. Окружающие волдырь краснота и отёчность также претерпевают обратное развитие. Оболочка бывшего волдыря усыхает, превращается в корочку и наконец – отпадает, обнажив новообразованную здоровую кожу. Лишь пигментных клеток в ней может оказаться недостаточно, из-за чего окраска этого участка будет более светлой в сравнении с соседними участками (эта картина сохраняется длительное время). Иногда вокруг депигментированного участка образуется кайма усиленной пигментации.

     В других, менее благоприятных, случаях волдырь продолжает увеличиваться и, не выдержав внутреннего напряжения, лопается. Его содержимое изливается наружу, а на месте бывшего волдыря обнажается раневая поверхность. Она представляет открытые для всевозможной инфекции ворота, поэтому легко инфицируется и превращается в очень медленно заживающую язву. С момента изъязвления волдыря ожог считается уже не II, а III степени.

     Нередко при тяжёлых формах ожога с самого его начала наблюдается образование язв на обожжённой поверхности кожи (это также расценивается как ожог III степени). Клиника и течение ожога III степени отличается большей тяжестью в сравнении с ожогом II степени.

    Об ожоге IV степени приходится говорить в тех случаях, когда под влиянием травмирующего фактора (например – вольтовой дуги электрического тока или попадания на кожу расплавленного металла) пострадавший участок кожи в буквальном смысле слова сгорает (иногда – вплоть до обугливания). Это очень тяжёлое повреждение, осложняющееся развитием шокового состояния.

    Ожоги I степени, даже если они обширные, относятся к лёгкой форме ожоговой болезни. Воспалительные явления в коже  держатся 5-7 дней и проходят, но не бесследно. Поверхностный слой кожи (эпидермис) теряет свойства живой ткани и отторгается. Возникает шелушение кожи: эпидермис отслаивается пластами. Он замещается новообразованным эпидермисом, под которым скапливается большое количество пигментных клеток, меняющих белый цвет кожи на более тёмный, вплоть до бронзового оттенка.

     Ожоги II степени (даже на ограниченной поверхности тела) выходят за рамки ожоговой болезни с лёгким течением и приближаются к течению средней тяжести.

     Течение ожогов III степени может быть различным. Если вследствие ожоговой травмы ростковому и сосочковому слоям кожи удастся хотя бы частично уцелеть, рана медленно, но неуклонно будет заживать и покрываться новобразуемым эпителием, возникающим из сохранившихся участков росткового слоя кожи. Образующийся при этом рубец будет поверхностным, не грубым. Такое течение ожога III степени трактуется как   ожог III-А степени.

     Если при ожоге III степени полностью погибли ростковый и сосочковый слои кожи, рана не сможет самостоятельно закрыться (эпителизироваться) и будет более глубокой, поскольку погибшие в ней ткани, расплавляясь, отторгаются. От присоединения вторичной инфекции рана нагнаивается. С большой задержкой во времени она, наконец, зарубцовывается. Но рубец при этом формируется избыточным, грубым и напоминает опухоль. Такое течение ожога III степени обозначается термином «ожог III-Б степени».

      Вышеописанные рубцы формируются и при ожогах IV степени. Таким рубцам присвоено название келоидных (от греческих «келе» — опухоль и «эйдос» — подобие).

      Келоидные рубцы на открытых частях тела (особенно лице) тягостны прежде всего с косметической точки зрения. Располагаясь же на кистях рук, они лишают человека возможности выполнять руками какую-либо работу. Человек становится инвалидом. Келоидам свойственно с течением времени уплотняться и сморщиваться. Если этот процесс происходит в области рта, открывать рот становится трудно (пострадавший в состоянии принимать только жидкую пищу, вводимую в рот через трубочку).

      Келоиды вблизи крупных суставов приводят к затруднению движений в них – контрактурам. Келоидные рубцы, расположенные вблизи крупных кровеносных сосудов, могут сдавливать их и нарушать кровообращение. Если сдавливаются венозные сосуды, нарушается отток крови, и развивается отёк тканей (вплоть до «слоновости») и образование в  тромбов. Это в свою очередь ведёт к развитию синюшности  (цианоза)  тканей, накоплению в них тёмного пигмента, шелушению кожи и образованию долго или вовсе незаживающих (трофических) язв. Да и в самих келоидах нередко образуются трещины, которые, инфицируясь, превращаются в язвы.

      Единственное спасение людей с вышеописанными последствиями ожоговой травмы  – это проведение им хирургических (пластических) операций, которые приходится последовательно делать не один, а иногда – десятки раз, чтобы хотя бы частично вернуть человеку утраченный им внешний облик, восстановить нарушенные функции, иссечь и закрыть пересаженными кожными лоскутами незаживающие язвы и так далее.

   Чётко установлена градация между ограниченными, обширными и смертельно опасными ожогами. Ожоги считаются ограниченными, если охватывают волдырями или язвами менее одной десятой поверхности тела (то есть не превышают площади, равной величине ладони). Если они больше площади целой ладони, ожог расценивается  как обширный. До недавнего времени считалось, что если тяжёлые (III-Б и IV степени) ожоги занимают одну треть поверхности тела, то пострадавший обречён. Но успехи комбустиологии (раздела хирургии, занимающегося лечением последствий ожогов) последних лет внесли существенный корректив в это положение. Ныне нередко удаётся сохранить пострадавшему жизнь даже при ожогах площадью 80-90 % поверхности тела. Но им предстоит длительное (порой — годами)  лечение с проведением множества реконструктивных и пластических операций.

      Всё вышеизложенное снова и снова подтверждает актуальность проблемы предупреждения и недопущения возникновения ожогов. С этой точки зрения надо очень внимательно следить за тем, чтобы кипящий чайник или кастрюля и сковорода с готовящейся в них пищей не оказались на самом краю плиты; а также чтоб ручка чайника (кастрюли, сковороды) не была повёрнута в сторону движения людей – чтоб никто не мог случайно зацепить указанную ручку  и опрокинуть на себя кипящую воду (ещё опаснее – кипящее масло).

   Особенно осторожным и предупредительным надо быть по недопущению ожоговой травмы у детей. Нельзя наливать им в чашку очень горячий чай, а в тарелку – очень горячий суп. Отхлебнув слишком горячую жидкость, ребёнок может получить ожог губ, языка, слизистой оболочки полости рта и даже пищевода и желудка. Ребёнок может случайно опрокинуть на себя стакан или тарелку со слишком горячим содержимым в них и получить ожоги лица, рук, передней поверхности шеи и груди и даже живота и ног.

   Надо учитывать, что если в аналогичных условиях у взрослого чаще развивается ожог I степени, у детей, как правило, возникает более тяжёлый ожог II степени. Это связано с тем, что кожа у детей тоньше и нежнее, а потому – более ранима. И ещё: ожоговая болезнь у детей протекает тяжелее, чем у взрослых.

   Надо быть крайне бдительным при хранении дома едких и разъедающих жидкостей, например – крепкой соляной кислоты (её иногда применяют для очищения и отбеливания эмалированных ванн) или каустической соды и уксусной эссенции. Ёмкости с этими веществами обязательно должны иметь этикетки с надписями крупными буквами, предупреждающими об их опасности! Категорически запрещается держать их в местах, доступ к которым могут получить дети. Хранить их лучше под замком, ключ от которого должен быть надёжно спрятан в недоступном для детей месте.

     В первых числах августа 2003 года в Москве произошёл такой случай: в один из трамваев вошёл пассажир с металлической канистрой в руке и сел на свободное место. Проехав несколько остановок, трамвай резко затормозил, из-за чего канистра развалилась на части и из неё выплеснулась едкая жидкость. Капли и пары её немедленно вызвали ожоги у многих пассажиров. Восьмерых из них пришлось подоспевшей скорой помощью отправить в ожоговый центр. У них было обожжено лицо и поражены глаза. Как выяснилось, в канистре находилась едкая щёлочь, которая разъела металл, из которого была изготовлена канистра. Трамвайный толчок привёл к её разрушению, что и обусловило выброс опасной жидкости наружу. Вот почему в общественном транспорте запрещена перевозка  едких химических веществ.

     В Сочи несколько лет назад злоумышленники облили лицо соляной кислотой Элеоноре Кондратюк, ставшей победительницей всероссийского конкурса красоты. У неё возникли химические ожоги не только лица (включая глаза), но и дыхательных путей. Ценой огромных усилий ей удалось сохранить жизнь, но красоту, увы – нет.

   Известно очень много случаев, когда взрослый человек (особенно в не очень трезвом состоянии), обнаружив бутыль с уксусной эссенцией, опрокидывал её в рот, полагая что это – лимонад или вино. Сделав несколько глотков, он убеждался в допущенной ошибке и прекращал глотать. Но уже было поздно! Ибо достаточно даже одного глотка, чтобы вызвать тяжелейший химический ожог полости рта, горла и пищевода.

      Ожог горла легко может вызвать отёк окружающих тканей и затруднить прожождение воздуха в лёгкие, что крайне опасно для жизни. Если этой беды удаётся избегнуть, то не меньшая беда подстерегает пострадавшего, спустя какое-то время. Изъязвление пищевода, само по себе – очень тягостное, приводит (в процессе заживления и рубцевания) к сужению пищевода такой степени выраженности, что он перестаёт пропускать вначале твёрдую, а позже – и жидкую пищу. И пострадавший обрекается на истощение и мучительную голодную смерть. Спасение – только в сложнейшей хирургической операции: создании нового пищевода из петли собственной тонкой кишки (эту операцию могут выполнить только в крупных хирургических центрах, имеющих соответствующее очень дорогостоящее оборудование).

      Первая помощь пострадавшему от ожога. Если ожог вызван действием электрического тока, человек, оказывающий первую помощь пострадавшему, должен прежде всего (и как можно быстрее!) прекратить действие тока на пострадавшего. Сделать это необходимо так, чтобы оказывающий помощь сам не стал жертвой электротравмы. Удалить токонесущий провод от тела пострадавшего нужно каким-нибудь  не проводящим электрического тока предметом, например – сухой палкой (мокрой нельзя, потому что она может пропустить ток; непригодны и любые металлические предметы, поскольку они пропускают ток).

      Если на пострадавшем воспламенилась одежда, нужно немедленно погасить на нём пламя. Этого проще всего достичь прекращением доступа воздуха к пламени, для чего пламя на пострадавшем надо накрыть какой-либо плотной тканью или одеждой. Если пострадавший панически бежит куда-то, это будет лишь усиливать (раздувать) пламя на нём. Его надо окриком (или любым другим способом) заставить остановиться и далее действовать, как описано выше.

    Справившись с пламенем, ни в коем случае нельзя удалять с тела пострадавшего обгоревшие остатки его одежды. Вместо этого, не теряя времени, надо вызвать к месту происшествия бригаду скорой медицинской помощи, а не пытаться доставить пострадавшего в лечебное учреждение своими силами. Нельзя разрешать пострадавшему самостоятельное передвижение, поскольку очень важно экономить его силы.

    До прибытия скорой помощи следует всячески успокаивать пострадавшего и, если есть возможность – прикрыть обожжённые участки его тела чистой тканью. В прохладное время года надо чем-то укутать пострадавшего, поскольку охлаждение может вредно сказаться на его дальнейшей судьбе. Желательно изыскать возможность напоить его горячим сладким чаем.

      Если площадь ожога невелика (не превышает размера ладони) и общее состояние пострадавшего более или менее удовлетворительное, не обязательно вызывать к нему скорую помощь. Можно ограничиться следующими мероприятиями: приготовить раствор марганцево-кислого калия 1:1000 с использованием тёплой кипячёной воды. Затем смочить в нём марлевый тампон и несколько  раз нанести с его помощью этот раствор на обожжённый участок кожи.

      Ещё лучше, если позволяют условия, окунуть пострадавший участок в ванночку с вышеназванным раствором. Подержать его в этой ванночке минут 5-10, после чего смыть остатки раствора тёплой кипячёной водой. Дать коже обсохнуть и осторожно протереть её слабым (полупроцентным) раствором аммиака (нашатырного спирта). При возможности — дополнительно протереть пострадавший участок медицинским спиртом или водкой.

   С большой осторожностью надо обращаться с имеющимися волдырями на обожжённой коже. Их следует обрабатывать тем же, описанным выше, способом, но так, чтобы не дать им лопнуть. Если этого избежать не удалось (или они полопались самопроизвольно), надо залить открывшуюся рану раствором перекиси водорода и наложить на неё мазевую повязку (лучше – с мазью Вишневского) и ориентировать пострадавшего на самостоятельное посещение хирурга в поликлинике.

   Ожог может быть очень небольшим по площади, но с глубоким поражением расположенных под кожей тканей. В этих случаях вызов скорой помощи обязателен, поскольку пострадавший может впасть от невыносимой боли в шоковое состояние.

   Если ожоги возникли от действия химических веществ, следует постараться выяснить их природу (это могут быть не только щёлочи и кислоты, но и соли тяжёлых металлов, например – концентрированный раствор азотнокислого серебра).

   Надо немедленно начать применение нейтрализующих растворов. Принцип их применения такой: если ожог возник от едкой щёлочи, следует применить в качестве нейтрализатора кислоту. Для этих целей пригоден пищевой уксус крепостью не выше трёх процентов. После промывания пострадавшего участка тела 3%-ным уксусом, его следует обильно оросить тёплой кипячёной водой и прикрыть марлевой салфеткой (если она не стерильна, её надо предварительно прогладить горячим утюгом).

      Если ожог кожи возник от кислоты, надо применить щёлочь.  Для этих целей пригоден гидрокарбонат натрия (обыкновенная пищевая или чайная сода). Соду надо развести в тёплой кипячёной воде из расчёта 1 чайная ложка на стакан воды. И этим раствором промыть место воздействия кислоты. Промывать можно довольно продолжительное время, затем сполоснуть поражённое место тёплой кипячёной водой и закрыть его проутюженной марлей.

       Если перечисленные меры будут осуществлены тотчас после воздействия химического агента, развитие ожоговой реакции может быть предотвращено. Если она всё-таки развилась, надо направить пострадавшего в хирургический кабинет поликлиники.

      Если случился ожог полости рта и пищевода (возникает он чаще от уксусной эссенции), надо организовать промывание ротовой полости всё тем же раствором чайной соды. Пострадавшему можно порекомендовать часть этого раствора заглатывать – для воздействия на пищевод. Вместо соды (или вслед за использованием содового раствора) полезно прополоскать полость рта любым пищевым растительным маслом, лучше всего – оливковым или кукурузным. 

      Часть масла пострадавшему надо предложить проглотить – для смягчающего и обволакивающего воздействия на слизистую оболочку пищевода. Поскольку одним из следствий ожога гортани может стать отёк горла, способный привести пострадавшего к удушью, к пострадавшему необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

      При ожогах, вызванных лучевыми факторами, обожжённый участок тела следует смазать любым пищевым жиром и направить пострадавшего к хирургу.

Изъязвления кожи вследствие ожогов химической или лучевой природы заживают очень медленно, поскольку являются разновидностями трофических язв.

   Любой ожог сопряжён с гибелью тех или иных клеток и тканей тела, а они состоят из белковых веществ. Вследствие этого у пострадавшего от ожогов развивается белковая недостаточность в организме. В связи с этим важную роль приобретает полноценное питание пострадавшего с повышенным содержанием белков, витаминов и микроэлементов. Это необходимо как для возмещения потерь белка, так и для нейтрализации избыточно накапливающихся  свободных радикалов, представляющих значительную опасность для здоровья.

     Пострадавший нуждается также в обильном питье, так как теряет много жидкости. В ещё большей мере он нуждается во внимании и доброй опеке со стороны окружающих, в том числе – социальных работников. И не только в период перенесения ожоговой травмы, но и весь последующий период (особенно если вследствие полученных ожогов он стал инвалидом).

       В Сочи имеются уникальные возможности для облегчения тяжких последствий ожоговой травмы. Это – морские купания и мацестинские сероводородные ванны. Автор данной работы с успехом применял их, не дожидаясь заживления ожоговых ран, поскольку и морская, и мацестинская вода обладают способностью убыстрять заживление ран. Повязку с раны при этом снимать не требуется. Её заменяют на новую уже после купания  в море или приёма мацестинской ванны.

     Мацестинская вода как в виде ванн, так и струйных орошений, особенно под повышенным напором, незаменима в лечении келоидных рубцов. Они под их влиянием размягчаются, меньше стягивают окружающие ткани и частично рассасываются. Это облегчает движения в прилегающих к келоидам суставах и улучшает внешний облик пострадавшего. В разработке указанного метода непосредственное участие принимал автор настоящего сообщения.

     Надо учитывать, что прямые солнечные лучи отрицательно влияют на лиц с последствиями ожогов. Им показаны лишь непрямые (рассеянные) солнечные лучи под навесом тентов, зонтов, шатров и т.п.

     Перенесшим ожоговую травму большую  пользу оказывают разнообразные физиотерапевтические процедуры: ультразвук и фонофорез (это тот же ультразвук, но с одновременным применением рассасывающих средств типа лидазы, ронидазы и других), УВЧ, СВЧ, микроволновая терапия, применение упоминавшихся выше Букки-лучей, а также лазерных лучей, низкочастотных магнитных полей, аппликаций парафином, озокеритом и лечебными грязями.

     В высшей степени полезны любые виды массажа и лечебной гимнастики, в том числе – в бассейне с подогреваемой водой, гидромассажных установках и устройствах, именуемых джакузи.

© Цверианишвили Герман Константинович